1. お名前（漢字・ふりがな）

2. 電話番号（携帯電話・固定電話）

3. ​生年月日

4. 住所（郵便番号含む）

5. かかりつけ医

6. 同居者（現在の住まいの同居者）

7. 職業

8. ワクチン接種（最終接種日とメーカー）

9. 既往歴

10. 内服中のお薬

11. アレルギー（食物・花粉・薬剤・金属・日光・寒冷）

12. 喫煙歴

13. 症状の有無といつから症状があるか

• 発熱　（　　　℃）

• 咳

• 鼻水

• 喉痛

• 味・匂いの異常

• 頭痛

• 倦怠感

• 関節痛

• 下痢

• 吐き気・嘔吐

• 食欲低下

• その他の症状

14. 基礎疾患の有無

• 糖尿病

• 高血圧

• 脂質異常

• 脳血管疾患

• 認知症

• 心疾患

• 呼吸器疾患

• 免疫抑制剤の使用

• 抗がん剤の使用

• 透析治療

• その他

15. 来院方法（車→車種・色・ナンバー確認）

​16. 感染リスク

• 海外渡航

• 国内移動

• 濃厚接触

• ​周囲の発熱者